SÉRIE: Vamos conversar sobre cuidados paliativos? Abordaremos base legal.

A partir deste mês, o GRUPO GERIATRICS através de suas redes sociais e por aqui no site está publicando uma série de artigos especiais sobre Cuidados Paliativos. Vamos passar por todos os temas envolvendo essa área de atuação tão importante na medicina e para a cadeia de saúde.

Começamos com a origem do termo e o desenvolvimento no mundo, depois falamos da formação técnica e agora partimos para as bases legais: Que leis existem que amparem a prática de Cuidados Paliativos?

Historicamente, os profissionais de saúde foram formados com a ideia de que havia necessidade de se fazer todo esforço terapêutico pela cura de um paciente. Entretanto, o processo de morrer e a morte sempre estiveram presentes e havia muita confusão com os limites terapêuticos e objetivos da assistência nessa fase. Com o entendimento cada vez maior do final de vida e dos diagnósticos que são instalados, como a terminalidade e o processo ativo de morte, estabeleceu-se o conceito de adequação do esforço terapêutico.

A adequação do esforço terapêutico é definida pelo entendimento das necessidades de um paciente em relação ao momento em que ele se encontra na curva de determinada doença, permitindo intervenções proporcionais e que tenham o objetivo de melhora da qualidade de vida. 

Não podemos esquecer o que está expresso na Constituição da República Federativa do Brasil – CRFB/1988  que traz em seu artigo 1º, inciso III, como fundamento da República Federativa do Brasil, a dignidade da pessoa humana: 

“A República Federativa do Brasil, formada pela união indissolúvel dos Estados e Municípios e do Distrito Federal, constitui-se em Estado Democrático de Direito e tem como fundamentos: III – A dignidade da pessoa humana.’’ (BRASIL, 2012: 21).

Vale ressaltar a amplitude do termo dignidade:

“[…] quando a Carta de 1988 consagrou o princípio da dignidade humana – tornando-se a primeira Constituição brasileira a reconhecê-lo expressamente – foi aberta uma porta, não só para o direito a uma vida digna, também para o direito de morrer com dignidade.’’ (ROHE, 2004, p.31).

Portanto mesmo não tendo ainda uma lei federal específica para o tema que norteie uma política nacional, temos amparo constitucional para as proposições de cuidados paliativo, ou seja, em termo de práticas da saúde, não se trata de retirar terapêuticas úteis, mas de evitar a introdução e não permitir a manutenção de terapêuticas fúteis.

Essa visão ganhou legitimidade com a Resolução nº 1.805/06 do Conselho Federal de Medicina (CFM), que autorizou a prática de Cuidados Paliativos no Brasil. A resolução descreve:

Na fase terminal de enfermidades graves e incuráveis, é permitido ao médico limitar ou suspender procedimentos e tratamentos que prolonguem a vida do doente, garantindo-lhe os cuidados necessários para aliviar os sintomas que levam ao sofrimento, na perspectiva de uma assistência integral, respeitada a vontade do paciente ou seu representante legal.

A resolução, contudo, não foi suficiente para esclarecer todas as dúvidas. Ela sofreu questionamento jurídico e foi necessária a participação ativa de profissionais de saúde de vanguarda de forma a explicar às autoridades as diferenças entre Cuidados Paliativos, com a adequação do esforço terapêutico, e práticas como a eutanásia.

Apoiados pela constituição apesar da ausência de regulação nacional, vimos o surgimento de leis nas esferas estaduais. 

Em 17 de março de 1999, o governador do Estado de São Paulo, Mário Covas, promulgou a Lei nº 10.241, de autoria do deputado Roberto Gouveia, que “dispõe sobre os direitos dos usuários dos serviços e das ações de saúde no Estado e dá outras providências”. 

Foi a primeira lei que apresentou disposições sobre o assunto, permitindo ao paciente “recusar tratamentos dolorosos ou extraordinários para tentar prolongar a vida” (XXIII) e “optar pelo local de morte” (XXIV).

Ao instituir, com clareza, que o paciente tem o direito de recusar tratamentos dolorosos ou extraordinários para prolongar a vida e que tem, ainda, o direito de optar pelo local da morte, a lei oferece respaldo aos médicos que acreditam que a não introdução ou interrupção de medidas para o prolongamento da vida é a conduta ética a ser adotada em alguns pacientes terminais, com a concordância dos mesmos ou de quem responda por eles.

Outros avanços regulatórios foram a criação de Políticas Estaduais, como a Política Estadual de Cuidados Paliativos no Rio Grande do Sul, instituída pela Lei Estadual nº15.277, promulgada em 31 de janeiro de 2019, e a criação do Programa Estadual de Cuidados Paliativos do Estado do Rio de Janeiro por meio da Lei nº 8425, de 1º de julho de 2019.

Temos ainda, no âmbito do Conselho Federal de Medicina, outro ganho que merece destaque: a Resolução nº 2.156/2016 do CFM, com o entendimento de que pacientes com o diagnóstico de terminalidade podem receber cuidados apropriados fora de ambientes controlados e estar perto dos familiares. A resolução descreve:

…Para pacientes com doença em processo terminal irreversível ou sem possibilidade de recuperação, o CFM recomenda as unidades de cuidados paliativos como as mais adequadas…

…pacientes com doença incurável e em fase terminal podem ser tratados com dignidade em outras unidades de internação, como enfermaria, apartamentos, unidades intermediárias e de unidades de cuidados paliativos. “É preciso ressaltar que, nestes casos, o médico deve oferecer todos os cuidados paliativos disponíveis, levando sempre em consideração a vontade expressa do paciente ou, na sua impossibilidade, a de seu representante legal, sem empreender ações diagnósticas ou terapêuticas inúteis ou obstinadas, se for o caso”, explica o então 1º vice-presidente do CFM e correlator da Resolução CFM nº 2.156/2016, Mauro Luiz de Britto Ribeiro.

Qual a diferença entre os termos eutanásia, ortotanásia, distanásia e quais desdobramentos legais existem relacionados aos termos?

De forma geral, a eutanásia pode ser definida como o ato de “antecipar a morte”, a distanásia como uma “morte lenta, com sofrimento”, enquanto que a ortotanásia representa a “morte natural, sem antecipação ou prolongamento”. 

Eutanásia é entendida como morte provocada por sentimento de piedade à pessoa que sofre, ao invés de deixar a morte acontecer naturalmente. É, portanto, caracterizada como a morte antecipada em pessoa com forte sofrimento, doença incurável ou em estado terminal e movida pela compaixão ou piedade. Então, caso não estejamos diante de uma doença incurável não será eutanásia, mas sim o homicídio tipificado no art. 121 do Código Penal, pois a busca pela morte sem a motivação humanística não pode ser considerada eutanásia. 

Mesmo de caráter humanístico e diferente de homicídio, como tipificado no art.121 do Código penal, a eutanásia é crime e podemos classificá-la como homicídio privilegiado, no qual se aplica a diminuição de pena do parágrafo 1º do artigo 121 do Código Penal brasileiro (1940, p.25). “Art. 121. Matar alguém: Pena – Reclusão, de seis a vinte anos”. 

(…) § 1º Se o agente comete o crime impelido por motivo de relevante valor social ou moral, ou sob o domínio de violenta emoção, logo em seguida a injusta provocação da vítima, ou juiz pode reduzir a pena de um sexto a um terço.

Distanásia é entendida como o prolongamento artificial do processo de morte e por consequência o prolongamento do sofrimento da pessoa. Muitas vezes o desejo de recuperação do doente a todo custo, ao invés de ajudar ou permitir uma morte natural, acaba prolongando sua agonia.

Conforme Maria Helena Diniz, “trata-se do prolongamento exagerado da morte de um paciente terminal ou tratamento inútil. Não visa prolongar a vida, mas sim o processo de morte” (DINIZ, Maria Helena. O estado atual do biodireito. São Paulo: Saraiva, 2001).

Ortotanásia significa morte pelo seu processo natural. Neste caso o doente já está em processo natural da morte e recebe uma contribuição do médico para que este estado siga seu curso natural e, ao invés de se prolongar artificialmente o processo de morte (distanásia), deixa-se que este se desenvolva naturalmente. Somente o médico pode realizar a ortotanásia, e ainda não está obrigado a prolongar a vida do paciente contra a vontade deste e muito menos aprazar sua dor.

Como não é causadora de morte da pessoa, uma vez que o processo de morte já está instalado, a ortotanásia é conduta não tipificado no Código Penal.

Desta forma, diante de dores intensas sofridas pelo paciente terminal, consideradas por este como intoleráveis e inúteis, o médico deve agir para amenizá-las, mesmo que a consequência venha a ser, indiretamente, deixar seguir o curso natural da morte do paciente. (VIEIRA, Tereza Rodrigues. Bioética e direito. São Paulo: Jurídica Brasileira, 1999, p. 90.)